Pharmacological treatment for obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis

Abstract Objective Summarize the evidence on drug therapies for obstructive sleep apnea. Methods The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines were followed. PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, SciELO, LILACS, Scopus, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and ClinicalTrials.gov were searched on February 17th, 2023. A search strategy retrieved randomized clinical trials comparing the Apnea-Hypopnea Index (AHI) in pharmacotherapies. Studies were selected and data was extracted by two authors independently. The risk of bias was assessed using the Cochrane Risk of Bias tool. RevMan 5.4. was used for data synthesis. Results 4930 articles were obtained, 68 met inclusion criteria, and 29 studies (involving 11 drugs) were combined in a meta-analysis. Atomoxetine plus oxybutynin vs placebo in AHI mean difference of -7.71 (-10.59, -4.83) [Fixed, 95 % CI, I2 = 50 %, overall effect: Z = 5.25, p < 0.001]. Donepezil vs placebo in AHI mean difference of -8.56 (-15.78, -1.33) [Fixed, 95 % CI, I2 = 21 %, overall effect: Z = 2.32, p = 0.02]. Sodium oxybate vs placebo in AHI mean difference of -5.50 (-9.28, -1.73) [Fixed, 95 % CI, I2 = 32 %, overall effect: Z = 2.86, p = 0.004]. Trazodone vs placebo in AHI mean difference of -12.75 (-21.30, -4.19) [Fixed, 95 % CI, I2 = 0 %, overall effect: Z = 2.92, p = 0.003]. Conclusion The combination of noradrenergic and antimuscarinic drugs shows promising results. Identifying endotypes may be the key to future drug therapies for obstructive sleep apnea. Moreover, studies with longer follow-up assessing the safety and sustained effects of these treatments are needed. PROSPERO registration number CRD42022362639.

Demoras y adherencia al tratamiento de las apneas del sueño dentro de un sistema de provisión universal en un hospital público / Delays and Adherence to the Treatment of Sleep Apnea within a Universal Provision System in a Public Hospital

RESUMEN Introducción: El tratamiento con presión positiva es uno de los pilares del manejo de las apneas obstructivas del sueño, sin embargo, el acceso a los equipos y la adherencia a su uso no son fáciles de lograr. Objetivo: Evaluar la adherencia de los pacientes del sistema público de salud que re ciben equipos de presión continua de forma gratuita para el tratamiento de las apneas obstructivas del sueño. Material y métodos: Se evaluó retrospectivamente a los pacientes con diagnóstico de apnea obstructiva del sueño que recibieron equipos de CPAP entre 2013 y 2018 a través de PAMI, Incluir Salud y Cobertura Porteña de Salud. Resultados: Los pacientes de PAMI fueron de mayor edad y tenían un Epworth más bajo. La demora entre consulta y diagnóstico fue de 1,4 ± 2,4 meses. El tiempo de diagnóstico a provisión del equipo fue de 10,2 ± 9,9 meses. Los pacientes de PAMI recibieron los equipos más rápido (2,7 ± 2,5 meses) y fueron más adherentes a las visitas de control. La adherencia a los controles clínicos el primer año fue del 46 %. Los pacientes de mayor edad, con Epworth más bajo y que usan auto-CPAP tenían una tendencia no significativa a favorecer esta adherencia. La adherencia objetiva medida por tarjeta de memoria o telemonitoreo fue del 40 %. El mayor IMC fue el único factor que la favorecía. Conclusiones: Superando la limitación económica al acceso a los equipos, no cambia la actitud hacia la adherencia y control.

ABSTRACT Introduction: Treatment with positive airway pressure is one of the cornerstones in managing obstructive sleep apnea (OSA). However, access to the equipment and ad herence to their use are not easy to achieve. Objective: to evaluate the adherence of patients from the public health system who receive continuous pressure devices free of charge for the treatment of OSA. Materials and methods: Patients diagnosed with OSA who received continuous positive airway pressure (CPAP) devices between 2013 and 2018 through PAMI (Programa de Atención Médica Integral, Medical Services Program) , Incluir Salud, and Cobertura Porteña de Salud were retrospectively evaluated. Results: Patients from PAMI were older and had a lower score in the Epworth scale. The delay between the consultation and the diagnosis was 1.4 ± 2.4 months. The time from the diagnosis until the equipment was provided was 10.2 ± 9.9 months. Patients from PAMI received the equipment faster (2.7 ± 2.5 months) and were more adherent to follow-up visits. Adherence to clinical follow-up visits in the first year was 46%. Older patients with a lower Epworth score and those using AutoCPAP had a non-significant trend favoring this adherence. The objective adherence measured by memory card or telemonitoring was 40%. The higher body mass index (BMI) was the only factor favor ing objective adherence. Conclusions: Overcoming the economic limitation to access the equipment does not change the attitude towards adherence and follow-up.

Terapia con cánula nasal de alto flujo en pacientes pediátricos en domicilio / High flow nasal cannula therapy in pediatric patients at home

Se realiza comentario de estudio de Israel en el cual analizan 75 pacientes pediátricos que utilizaron cánula nasal de alto flujo (CNAF) en domicilio, evaluando la seguridad, las indicaciones, los parámetros de utilización, la duración del tratamiento, los resultados clínicos y la satisfacción de los padres. Se acompaña de una revisión de la literatura del tema.

A comment is made on a study conducted in Israel analyzing 75 pediatric patients who used high-flow nasal cannula at home, evaluating safety, indications, utilization parameters, treatment duration, clinical outcomes, and parental satisfaction. It is accompanied by a literature review on the topic.

Estudio de prevalencia de Síndrome de Apneas - Hipopneas Obstructivas del Sueño en pacientes con obesidad

Introducción: La obesidad es una enfermedad epidémica multifactorial en constante aumento en los últimos años. Asocia el desarrollo de múltiples patologías con aumento de la morbimortalidad, entre ellas el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS). Objetivo: Estudiar la prevalencia de SAHOS en una población de obesos pertenecientes a un Programa de Obesidad y Cirugía Bariátrica de un hospital público de Montevideo. Metodología: Estudio observacional descriptivo de cohorte transversal. Se incluyeron pacientes en valoración preoperatoria desde abril 2015 a marzo 2020. Se les realizó una polisomnografía. Se evaluó la prevalencia de SAHOS y la relación con otros factores de riesgo cardiovascular. El análisis estadístico se realizó con SPSS versión 25.0. Resultados: Se estudiaron 358 pacientes con predominio del sexo femenino (86,3%), edad media de 42,8 ± 10,7 años y un índice de masa corporal (IMC) promedio de 50,1 ± 11,4 kg/m2. Se evidenció una prevalencia de SAHOS de 69%: 43,3% leve; 23,9% moderada y 32,8% severo. El Índice apnea hipopnea (IAH) se correlacionó positivamente con IMC (p ≤ 0,001). Se demostró la asociación de SAHOS con hipertensión arterial (HTA), diabetes 2 (DM2), sexo masculino e hipertrigliceridemia. Conclusiones: El SAHOS es altamente prevalente en la obesidad. Este estudio sugiere la realización de un screening en todos los obesos, así como su estudio con polisomnografía o poligrafía respiratoria a aquellos que vayan a someterse a una cirugía bariátrica.

Introduction: Obesity is a multifactorial epidemic disease that has been constantly increasing in recent years. It associates the development of multiple pathologies with increased morbidity and mortality, including obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAHS). Objective: To study the prevalence of OSAHS in a population of obese patients belonging to an Obesity and Bariatric Surgery Program of a public hospital in Montevideo. Methodology: Observational descriptive cross-sectional study. Patients in preoperative evaluation were included from April 2015 to March 2020. A polysomnography was performed. The prevalence of OSAHS and the relationship with other cardiovascular risk factors were evaluated. Statistical analysis was performed with SPSS version 25.0. Results: 358 patients were studied, predominantly female (86.3%), mean age of 42.8 ± 10.7 years and mean BMI of 50.1 ± 11.4 kg/m2. A prevalence of OSAHS of 69% was evidenced: 43.3% mild; 23.9% moderate and 32.8% severe. The Apnea Hypopnea Index (AHI) was positively correlated with the Body Mass Index (BMI) (p=<0.001). The association of OSAHS with arterial hypertension (AHT), diabetes 2 (DM2), male gender and hypertriglyceridemia was demonstrated. Conclusions: OSAHS is highly prevalent in obesity. This study suggests screening all obese people, as well as polysomnography or respiratory polygraphy for those who are going to undergo bariatric surgery.

Introdução: A obesidade é uma doença epidêmica multifatorial que vem aumentando constantemente nos últimos anos. Associa o desenvolvimento de múltiplas patologias ao aumento da morbimortalidade, incluindo a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS). Objetivo: Estudar a prevalência de SAHOS em uma população de pacientes obesos pertencentes a um Programa de Obesidade e Cirurgia Bariátrica de um hospital público de Montevidéu. Metodologia: Estudo observacional descritivo transversal. Os pacientes em avaliação pré-operatória foram incluídos de abril de 2015 a março de 2020. Foi realizada polissonografia. A prevalência de SAHOS e a relação com outros fatores de risco cardiovascular foram avaliadas. A análise estatística foi realizada com SPSS versão 25.0. Resultados: Foram estudados 358 pacientes, predominantemente do sexo feminino (86,3%), idade média de 42,8 ± 10,7 anos e IMC médio de 50,1 ± 11,4 kg/m2. Evidenciou-se prevalência de SAHOS de 69%: 43,3% leve; 23,9% moderado e 32,8% grave. O Índice de Apnéia e Hipopnéia (IAH) correlacionou-se positivamente com o Índice de Massa Corporal (IMC) (p=<0,001). Foi demonstrada a associação da SAHOS com hipertensão arterial (HA), diabetes 2 (DM2), sexo masculino e hipertrigliceridemia. Conclusões: A SAHOS é altamente prevalente na obesidade. Este estudo sugere a triagem de todos os obesos, bem como a polissonografia ou poligrafia respiratória para aqueles que serão submetidos à cirurgia bariátrica.

Acceso a los dispositivos autoajustables para el tratamiento de apneas del sueño durante la pandemia por COVID-19 / Access to auto-adjustable positive airway pressure devices for the treatment of obstructive sleep apnea during the COVID-19 pandemic

Resumen El empleo de presión positiva en la vía aérea es el tratamiento de elección en apneas obstructIvas del sueño. Desde el inicio de la pandemia por el virus SARS- CoV-2 las recomendaciones fueron evitar la administración en el laboratorio de sueño de estas terapias e iniciar tratamiento con equipos autoajus tables. El objetivo fue evaluar el acceso a los equipos autoajustables en el contexto epidemiológico actual. Se incluyeron 66 pacientes, la edad media fue de 50.7 ± 12.8, 44% hombres, con un IAH de 35.5 (22.7-64.2) y un IMC de 38.3 (32.8-46.1). El 45% tenía cobertura médica. De los 50 (74%) que tramitaron el equipo, 19 (29%) accedió al dispositivo. La cobertura médica fue la única variable significativa entre los que accedieron y los que no: 54% vs. 21% (p = 0.016). La demora entre el inicio del trámite y el del tratamiento fue 31 ± 21 días en los que tenían cobertura médica y 65 ± 35 días en aquellos sin cobertura (p = 0.008). El acceso a terapias autoajustables durante la pandemia por COVID estuvo por debajo del de nuestra experiencia previa y de lo descripto en otros trabajos con terapias fijas. Cabe plantearse si esta disminución es producto de la pandemia e independiente del tipo de terapia, o está en relación directa a los mayores costos de los equipos autoajustables o falta de convenio de los mismos por parte de los organismos proveedores.

Abstract The use of positive airway pressure is the treatment of choice for obstructive sleep apnea. Since the beginning of SARS-CoV-2 virus pandemic the recommenda tions were to avoid the administration of this therapy in the sleep laboratory and to start treatment with auto-adjustable continuous positive airway pressure devices. The objective was to evaluate access to these devices in the current epidemiological context. Sixty-six patients were included, the mean age was 50.7 ± 12.8, 44% men with an AHI of 35.5 (22.7-64.2) and a BMI of 38.3 (32.8-46.1). Forty-five percent had health insurance. Of the 50 (74%) who processed the device, 19 (29%) had access. Health insurance was the only significant variable between those who had access to the device and those who did not: 54% vs. 21% (p=0.016). The delay between the beginning of the procedure to access the device and the start of treatment was 31 ± 21 in patients who had medical insurance and 65 ± 35.2 in those who did not (p = 0.008). Access to auto-adjustable therapies during the COVID-19 pandemic was below our former experience and that described in other studies with fixed therapies. It is worth considering whether this decrease is a product of the pandemic and indepen dent of the type of therapy or is directly related to the higher costs of self-adjustable devices or to a lack of coverage from the healthcare providers.

Pacientes con diagnóstico de "BRUE" atendidos en hospital pediátrico chileno. Aplicando nueva terminología / Patients with diagnosis of "Sids" treated in chilean pediatric hospital. Applying new terminology

La posible relación entre apneas durante la infancia temprana y Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) nunca ha sido demostrada, existiendo evidencias de que ambas condiciones podrían no estar relacionadas. La Academia Americana de Pediatría (AAP) define ALTE (Acute Life Threatening Event), como un evento brusco e inesperado que incluye manifestaciones de apnea junto con cambios de coloración cutánea y de tono muscular, donde el observador cree que el niño ha muerto. La AAP ha propuesto recientemente la sustitución del término ALTE por Brief Resolved Unexplained Events (BRUE). El nuevo concepto permite categorizar eventos breves, resueltos e inexplicados, para optimizar mejor el recurso en salud, a través de objetivar el evento y entregando estrategias de manejo categorizando el riesgo. Objetivo: Describir las características clínicas y letalidad de los pacientes menores de 12 meses que consultan por BRUE en un hospital de referencia. Materiales y métodos: Estudio transversal descriptivo con revisión de ficha de 46 pacientes de la Unidad de Lactantes y Nutrición del Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, con diagnóstico de BRUE, entre enero a diciembre de 2017. Resultados: Del total de pacientes con BRUE, 45% fueron hombres y 55% mujeres. La edad promedio fue de 1,37 + 0,51 meses. En 70% se demostró una etiología, de estas 31% con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), siendo ésta la causa más frecuente seguida de un 19% con infecciones respiratorias agudas (IRA) y 9% causas neurológicas. En el 30% fueron causas idiopáticas. Conclusión: En nuestro estudio las causas más frecuentes de BRUE fueron ERGE e infecciones respiratorias. Durante el período de estudio ningún paciente estudiado falleció, por lo que no encontramos relación entre apneas del lactante y síndrome de muerte súbita.

The possible relationship between apneas during early childhood and Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) has never been demonstrated, and there is evidence that the two conditions may not be related. The American Academy of Pediatrics (AAP) defines ALTE (Acute Life Threatening Event), as an abrupt and unexpected event that includes manifestations of apnea along with changes in skin color and muscle tone, where the observer believes that the child has died. The AAP has recently proposed replacing the term ALTE with Brief Resolved Unexplained Events (BRUE). The new concept makes it possible to categorize brief, resolved and unexplained events, to better optimize the health resource, through objectifying the event and delivering management strategies by categorizing the risk. Objective: To describe the clinical characteristics and lethality of patients younger than 12 months who consult for BRUE in a referral hospital. Materials and methods: Descriptive cross-sectional study with revision of the file of 46 patients from the Infant and Nutrition Unit of the Dr. Luis Calvo Mackenna Hospital, with a diagnosis of BRUE, between January and December 2017. Results: Of the total number of patients with BRUE, 45% were men and 55% women. The average age was 1.37 + 0.51 months. An etiology was demonstrated in 70%, of these 31% with gastroesophageal reflux disease (GERD), this being the most frequent cause, followed by 19% with acute respiratory infections (ARI) and 9% with neurological causes. In 30% they were idiopathic causes. Conclusion: In our study, the most frequent causes of BRUE were GERD and respiratory infections. During the study period, no patient studied died, so we found no relationship between apnea in the infant and sudden death syndrome.

Cálculo de predicción de presión de CPAP. Una alternativa ante la dificultad de realizar titulación en el contexto de la pandemia por COVID 19

Resumen Introducción: El tratamiento de elección para el síndrome de apneas hipopneas del sueño (SAHOS) es la presión positiva continua de aire en la vía aérea (CPAP) titulando la presión efectiva que elimine los eventos obstructivos a través de métodos validados. Desde el inicio de la pandemia de COVID 19, se ha recomendado posponer las titulaciones convencionales, indicando en su lugar equipos autoajustables. En nuestra población es dificultoso el acceso a estos dispositivos. Objetivo: Demostrar si existe diferencia entre el nivel de presión de CPAP calculado a partir de una fórmula de predicción y la presión determinada mediante titulación bajo polisomnografía. Materiales y Métodos: Se incluyeron pacientes con SAHOS en los que se realizó una titulación de CPAP efectiva y se comparó con la CPAP calculada por la fórmula de Miljeteig y Hoffstein. Resultados: Se incluyeron registros de historias clínicas de 583 pacientes, (56%) hombres, 51 años (41-61), índice de apneas e hipopneas (IAH) 51.3 (29.2 -84.4), CPAP calculada 9.3 cm H2O vs CPAP efectiva 8 cm H2O (p < 0.0001). Comparando según grado de severidad del SAHOS, la diferencia promedio entre CPAP calculada y CPAP efectiva fue 0.24, 0.21 y 0.41 (diferencias no significativas) para leve, moderado y grave hasta un IAH < 40, en pacientes con un IAH ≥ 40 esta diferencia fue de 1.10 (p < 0.01). Hallamos una aceptable correlación entre la CPAP calculada y CPAP efectiva, coeficiente de correlación intraclase = 0.621 (p < 0.01). Conclusión: Podrían utilizarse cálculos de predicción de presión de CPAP para iniciar tratamiento en pacientes con SAHOS sin acceso a terapias autoajustables en el contexto de la pandemia hasta tanto puedan realizarse las medidas de calibración estándar.

CPAP Pressure Prediction Calculation. An Alternative to the Difficulty of Performing a Titration Within the Context of the COVID19 Pandemic

Abstract Introduction: The treatment of choice for the obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS) is continuous positive air pressure in the airway (CPAP), titrating the effective pressure that eliminates obstructive events through validated methods. From the beginning of the COVID 19 pandemic, it has been recommended that conventional titration should be postponed, replacing it with self-adjusting equipment. In our population, access to these devices is difficult. Objective: To show whether there is a difference between the CPAP pressure level calculated through a prediction formula and the pressure determined by titration under polysomnography. Materials and Methods: We included patients with OSAHS who underwent effective CPAP titration and compared it with the cal culated CPAP by the Miljeteig and Hoffstein formula. Results: We included medical records of 583 patients, (56%) men, 51 years (41-61), apnea-hypopnea index (AHI) of 51.3 (29.2 -84.4), calculated CPAP, 9.3 cm H2O vs. effective CPAP, 8 cm H2O (p < 0.0001). Comparing according to the degree of severity of the OSAHS, the average difference between calculated CPAP and effective CPAP was 0.24, 0.21, and 0.41 (non-significant differences) for mild, moderate and severe, up to an AHI < 40; in patients with an AHI ≥ 40 this difference was 1.10 (p < 0.01). We found an ac ceptable correlation between the calculated CPAP and the effective CPAP, with an intraclass correlation coefficient of 0.621, p < 0.01. Conclusion: We could use CPAP pressure prediction calculations to start treatment in patients with OSAHS who don't have access to self-adjusting therapies within the context of the pandemic, until standard calibration measures can be taken.

Cumplimiento e intolerancias durante el tratamiento con presión positiva en las vías aéreas Perfil de consultas externas en una unidad de sueño

Resumen Introducción: El tratamiento con presión positiva puede generar efectos adversos. Para conocer el perfil de cumplimiento e intole rancias analizamos conductas instituidas por kinesiólogos de una Unidad de Sueño. Material y Métodos: Estudio retrospectivo, trasversal y observacional. Se incluyeron pacientes > 18 años con presión positiva derivados a la consulta kinésica. Resultados: Durante cuatro años se evaluaron 244 pacientes; 165 hombres (67%), edad; 65.7 ± 11.6 años, IMC (kg/m2) 31.0 ± 5.4, de los cuales 61% utilizaba CPAP fija, 29% autoajustable, 8% dispositivos binivelados, máscaras nasales 147 (60%), oronasales 52 (21%); almohadillas 37 (15%) y termohumidificador 92 (36%). Los motivos de consultas fueron; control de la terapia (239; 61%), intolerancias (67; 17%) y calibración (51; 13%). El cumplimiento (horas/noche) fue de 4.61 ± 2.1 con un % de noches > 4 horas de 67 ± 36 %. No hallamos diferencias de cumplimiento entre primer y segundo año (4.5 vs. 5.0 horas/noche) p > 0.13, aunque este fue mayor a partir de 600 días de uso de la terapia (p < 0.05). 141 pacientes (57%) presentaban dificultades siendo más frecuentes las fugas (19%) o intolerancias a la máscara (10%). Un (97%) de los pacientes resolvieron intolerancias con 194 conductas; demostración de máscaras (94; 48%), calibración (44; 22%), educación (45; 23%), titulación (13; 6%) y derivación al neumonólogo (14; 7%). Conclusiones: Dos terceras partes de los pacientes cumplen el tratamiento con presión positiva y la mitad presenta intolerancias. La consulta kinésica especializada puede contribuir a la identificación y resolución de dificultades durante la terapia.

Hipertensión Arterial Secundaria ¿por dónde empezar? / Secondary Arterial Hypertension, where to start?

30 to 40% of the adult population worldwide has been diagnosed with hypertension, among these patients 5 to 10% of them could have a possibly curable condition. In order to recognize this special population, the clinician must perform a complete work up and be aware of the main underlying causes of secondary hypertension. Often this could be a goal difficult to accomplish. The purpose of this article is to discuss the most frequent causes of secondary hypertension and offer a diagnostic approach for these patients. Clinicians should never forget that drug-related hypertension is a common cause that is discovered only with the help of a good medical history.

Síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño posicional / Positional Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome

La posición del cuerpo influye en la frecuencia y duración de apneas e hipopneas en los individuos con apneas obstructivas del sueño. La posición en decúbito supino es en la que más frecuentemente se registran eventos obstructivos y por lo tanto mayores valores en los indicadores de severidad. Aunque existen diferentes definiciones y clasificaciones, el síndrome de apneas del sueño posicional representa el 60% de todos los pacientes evaluados en una unidad de sueño, y su diferenciación tiene por objetivo determinar cuáles serán los candidatos que se beneficiarían de terapia posicional. Hasta el momento no hay una definición aceptada universalmente y la evidencia del beneficio clínico del rol de clasificar a los pacientes con apneas posicionales es aún controvertida en numerosos aspectos. La terapia posicional se basa en disminuir el tiempo en supino y la severidad de los eventos obstructivos, herramienta de la que se beneficiaría una importante proporción de los pacientes. La CPAP es el tratamiento más eficaz y se recomienda en formas severas y moderadas con manifestaciones clínicas y antecedentes cardiovasculares. En este grupo la terapia posicional podría recomendarse como tratamiento coadyuvante.

Body position during sleep time influences the frequency and duration of apneas and hypopneas in individuals who suffer from obstructive sleep apnea. Individuals in supine position show higher frequency of obstructive events and therefore, higher values in severity indexes. Though there are different definitions and classifications, the positional sleep apnea syndrome represents 60% of all patients evaluated in a sleep unit, and differentiating it aims to determine which candidates will benefit from positional therapy. There is no universally accepted definition and the evidence of the clinical benefit of classifying patients with positional sleep apnea is still controversial in many aspects. Positional therapy has the purpose of decreasing supine time and the severity of obstructive events. A significant proportion of patients would benefit from this treatment. The continuous positive airway pressure (CPAP) is the most effective treatment and is recommended for severe and moderate forms with clinical manifestations and cardiovascular history. In this group, positional therapy could be recommended as adjuvant treatment.

Recomendación de experto: apneas respiratorias y parámetros de sueño en el recién nacido y lactantes menores de 3 meses / Expert consensus: management of respiratory apneas and sleep parameters in newborn and infants under 3 months

El diagnóstico de apneas en lactantes menores de tres meses constituye un gran desafío y es un área en pleno desarrollo. Es por esto, que diferentes especialistas en sueño, pertenecientes a dos Sociedades Científicas de Chile: la Comisión de Sueño, de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica (SOCHINEP) y el Grupo de Trabajo Trastornos del Sueño en Pediatría de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA), se han puesto de acuerdo en proponer un consenso básico sobre los parámetros de sueño y del manejo de las apneas en los menores de 3 meses de vida. El objetivo, es que podamos contribuir al manejo de estos pacientes, con un lenguaje y manejo similar, y valores de referencia apropiados para ese grupo etario, respaldado con las últimas investigaciones al respecto.

Sleep apnea diagnosis in infants younger than 3 months has been a major challenge for modern medicine. Using current literature, experts from the Chilean Society of Pediatric Pulmonology Sleep Commission, and the Chilean Society of Psychiatry and Neurology for Children and Adolescents, have produced a national state-of-the-art consensus. The main goal of this statement is to unify our language in this matter, based on the latest evidence.

Aplicación de una nueva terminología "BRUE: Eventos breves, resueltos e inexplicados": definiciones y recomendaciones / Application of a new terminology "BRUE: Brief, resolved and unexplained events": definitions and recommendations

Resumen: Hace tres décadas se propuso el término Apparent Life-Threatening Events (ALTE), siendo incorpo rado paulatinamente en el enfrentamiento clínico de estos pacientes; permitiendo determinar riesgos, atribuir causas y realizar tratamientos específicos. Sin embargo, llevó a realizar estudios y hospitalizaciones en muchas instancias considerados innecesarios, generando un aumento de los costos sanitarios. Por estos motivos nace el concepto de Brief Resolved Unexplained Events (BRUE), que pretende disminuir la subjetividad del evento y focalizar una estrategia de manejo según determina ción del riesgo. En el siguiente artículo se analizan diferencias entre ALTE y BRUE según consensos internacionales y chilenos, profundizando en el enfrentamiento e incorporando consideraciones de relevancia para la práctica clínica cotidiana de lactantes que presentan un BRUE.

Abstract: Three decades ago, the term Apparent Life-Threatening Events (ALTE) was proposed and was gra dually incorporated into the clinical approach of these patients, allowing to determine risks, attribute causes, and perform specific treatments. However, this led to studies and hospitalizations considered unnecessary in many cases, increasing health costs. For this reason, the concept of Brief Resolved Unexplained Events (BRUE) was created, in order to reduce the subjectivity of the event and focus a management strategy according to the risk determination. This article analyzes the differences bet ween ALTE and BRUE according to international and Chilean consensus, deepening the approach and incorporating relevant considerations for the daily clinical practice with infants who present a BRUE.

Selección de máscaras para el tratamiento con CPAP en el síndrome de apneas obstructivas del sueño / Mask Selection for Treatment with CPAP in Obstructive Sleep Apnea Syndrome

La presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) es el tratamiento estándar más eficaz para el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS). La falta de adherencia se debe con frecuencia a la incomodidad o el disconfort generados por efectos secundarios relacionados con las máscaras. La aceptación de la CPAP depende en gran medida de la selección de la interfaz adecuada y para ello se requiere de experiencia del personal, de la posibilidad de seleccionar el modelo que mejor se adapta a cada paciente, y de que las interfaces cumplan con requisitos mínimos para proporcionar confort y eficacia terapéutica. La evidencia actual sugiere que la máscara nasal es mejor tolerada, requiere menor presión para resolver la obstrucción y se asocia con una mejor calidad de sueño y adherencia al tratamiento. Por lo tanto, máscaras o almohadillas nasales deben ser la primera opción. Máscaras oronasales pueden ser apropiadas cuando no se tolere la máscara nasal o la fuga bucal documentada persista. Los especialistas en medicina respiratoria somos responsables de controlar el proceso de selección y suministro de la máscara y de orientar a nuestros pacientes acerca de las opciones disponibles.

Continuous positive airway pressure (CPAP) is the most effective standard treatment for the obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAHS). The lack of adherence to the treatment is frequently due to inconvenience or discomfort generated by side effects related to the masks. CPAP acceptance depends greatly on the selection of the adequate interface. To make the right choice, it is necessary to have experienced personnel and the possibility to select the model that best suits every patient. Also, interfaces must meet minimum requirements to provide comfort and therapeutic efficacy. Current evidence suggests that the nasal mask is better tolerated, requires less pressure to solve obstructions and is associated with better quality of sleep and adherence to the treatment. So, nasal masks or pillows should be the first option. Oronasal masks may be suitable when the nasal mask is not tolerated or the documented oral leakage persists. Specialists in respiratory medicine are responsible for controlling the process of selection and administration of the mask and guiding our patients on the available options.

Tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño con terapia miofuncional orofaríngea: experiencia en hospital público de Chile / Treatment of obstructive sleep apnea syndrome with myofunctional oropharyngeal therapy: experience in public hospital of Chile

RESUMEN Introductión El síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño (SAHOS) afecta al 2%-4% de las personas adultas. El CPAP es la principal terapia en casos moderados y severos, pero sólo es tolerado en el 50%-70% de los pacientes. La terapia miofuncional orofaríngea (TMO) ayuda a reducir el colapso de la via aérea superior mediante ejercicios de fortalecimiento de la musculatura orofaríngea. En la última década ha demostrado una buena eficacia en grupos variados de pacientes con SAHOS. Objetivo Estudiar efectividad de la TMO en pacientes con SAHOS. Material y método Revisamos retrospectivamente 12 pacientes con SAHOS leve y moderado tratados con TMO. Los datos demográficos y polisomnográficos se analizaron antes y después de la terapia. Resultados Edad media: 65 ±9,0 años, el 58,3% eran mujeres, el 33,3% eran obesos. Observamos una disminución significativa del IAH (13,64 ±1,99 vs 10,13 ±2,09, p =0,008); una mejoría en la eficiencia del sueño, los porcentajes de etapas N3-REM y del índice de microdespertares. También observamos una reducción clínicamente significativa en las puntuaciones de la escala de somnolencia de Epworth, del Mallampatti y el perímetro cervical. Conclusión La TMO fue eficaz en la mayoría de los pacientes con SAHOS leve y moderado. Cada unidad de sueño en centros de salud públicos en Chile debe considerar este tratamiento.

ABSTRACT Introduction The obstructive sleep apnea syndrome (OSA) affects about 2%-4% of adults. CPAP is the first indication to treat moderate and severe cases, however the treatment is tolerated in only 50%-70% of patients. Therapy with myofunctional oropharyngeal (TMO) exercises helps to reduce upper airway collapsibility by strengthening the oropharyngeal musculature, and in the last decades had demonstrated good efficacy in variated groups of OSA patients. Aim: To study TMO effectivity in OSA patients. Material and method: We reviewed retrospectively the clinical records of 12 (7 female) mild and moderate unselected OSA patients. Clinical and polysomnographic data were analyzed before and after TMO. Results: The mean age of patients was 65.0 ±9.0 years and median BMI was 26.7 kg/m2. TMO was associated to a significant reduction in median of Epworth somnolence scale (11.0 vs. 7.0), median apnea hypopnea index (13.4 vs 9.0 events/h), and decrease in cervical circumference. There was a tendency to improve quality of NREM sleep with increases in N3 stage and decrease in arousal index. Conclusion: In a real clinical context, TMO reduced the severity of OSA in 41.6% in the studied patients. Because of its safety and low cost, TMO should be introduced as a therapeutic option in public sleep units in Chile.

Características clínicas de los pacientes con apneas obstructivas del sueño muy severas / Clinical Characteristics of Patients with Very Severe Obstructive Sleep Apnea

Introducción: La presencia de apneas obstructivas del sueño (AOS) constituye una patología prevalente, cuya severidad se estima a partir del índice de apneas e hipopneas (IAH). Se define AOS muy severo (AOSms) por un AHI ≥ 60 eventos/hora cuyas características clínicas podrían ser diferentes. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas de pacientes con AOSs y compararlas con formas menos severas de la enfermedad. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo de pacientes derivados a un centro especializado en hipertensión arterial que reunían criterios clínicos para el estudio de AOS. Los pacientes se estudiaron mediante una poligrafía respiratoria, MAPA, cuestionarios y laboratorio. Se utilizaron tests no paramétricos para el análisis de los resultados. Resultados: Se incluyeron 115 pacientes con AOS, de los cuales 57 presentaron AOS moderado (AOSm), 48 AOSs y 10 AOSms. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad, índice de masa corporal (IMC), glucemia, porcentaje de pacientes diabéticos, diámetro de cintura ni de cuello. Se observó un incremento en la proporción de pacientes con hipertensión arterial al aumentar la severidad del AOS que sólo resultó significativo para el valor de la presión arterial diastólica en los pacientes muy severos (AOSms: 94.0 ± 7.7 mmHg vs AOSs: 87.9 ± 8.7 mmHg y AOSm: 84.4 ± 8.2 mmHg; p < 0.05 y p < 0.01 respectivamente). Conclusiones: En concordancia con trabajos previos, nuestros pacientes con AOSms presentaron mayor grado de hipertensión diastólica con características clínicas similares a las formas menos severas de AOS.

Clinical Characteristics of Patients with Very Severe Obstructive Sleep Apnea

Introduction: The presence of obstructive sleep apneas (OSA) is a prevalent disease, whose severity is determined from the Apnea- Hypopnea Index (AHI). Very severe OSA (vsOSA) is defined by an AHI ≥ 60 events/hour; with clinical characteristics that could be different. The purpose of this study was to describe the clinical characteristics of patients with sOSA and compare them with less severe manifestations of this disease. Materials and Methods: Retrospective study of patients referred to a specialized hypertension center who met clinical criteria for the study of OSA. Patients were analyzed by means of a respiratory polygraphy, Ambulatory Monitoring of Arterial Pressure (AMAP), questionnaires and laboratory tests. We used non-parametric tests for the analysis of the results. Results: Of the 115 patients with OSA included in the study, 57 showed moderate OSA (mOSA), 48 sOSA and 10 vsOSA. No statistically significant differences were observed in age, Body Mass Index (BMI), glycemia, percentage of diabetic patients, or waist or neck diameter. We observed that the proportion of patients with arterial hypertension became higher as the severity of the OSA increased. This increase was significant only regarding the value of diastolic arterial pressure in very severe patients (vsOSA: 94.0 ± 7.7 mmHg vs. sOSA: 87.9 ± 8.7 mmHg and mOSA: 84.4 ± 8.2 mmHg; p < 0.05 and p < 0.01, respectively). Conclusions: In agreement with previous studies, our patients with vsOSA showed a higher degree of diastolic hypertension with clinical characteristics similar to less severe manifestations of OSA.

Caracterización de patrones hemodinámicos en pacientes con hipertensión arterial y apneas obstructivas de sueño: Estudio piloto utilizando cardiografía por impedancia / Characterization of Hemodynamic Patterns in Patients with Arterial Hypertension and Obstructive Sleep Apneas. Pilot Study Using Impedance Cardiography

Introducción: La hipertensión arterial y las apneas obstructivas del sueño constituyen patologías de alta prevalencia frecuentemente relacionadas. Comprender los perfiles hemodinámicos permitiría orientar el tratamiento basado en los cambios producidos por la combinación de ambas patologías. Materiales y métodos: Se realizó un estudio prospectivo; piloto y exploratorio, con el objetivo de caracterizar los patrones hemodinámicos de los pacientes derivados al Centro de Hipertensión Arterial que se encontraban sin tratamiento farmacológico al momento de la consulta. El patrón hemodinámico y el contenido fluido torácico fueron evaluados mediante cardiografía por impedancia. Además, se registraron los valores de presión arterial tanto de consultorio como de monitoreo ambulatorio de 24 horas y la sospecha de apneas del sueño fue evaluada objetivamente mediante poligrafía respiratoria domiciliaria. Resultados: Se incluyeron 58 pacientes. El diagnóstico de apneas del sueño fue confirmado en 84.5% de los casos (46.5% moderada a severa) y el de hipertensión arterial en el 65.2%. Los hallazgos de este estudio mostraron una disminución progresiva de la proporción de patrón normodinámico y contenido fluido torácico normal, en relación al incremento de la severidad del trastorno respiratorio del sueño (p 0.5). Más aún, la presión de consultorio, sistólica y diastólica, mostraron un incremento progresivo en relación al incremento en la severidad de la apnea del sueño (p 0.05 y 0.01). Conclusión: El trastorno respiratorio del sueño moderado- severo se relacionó con incremento de las cifras tensionales en reposo y una tendencia que no alcanzo significación estadística en el hallazgo de patrones hemodinámicos alterados.

Characterization of Hemodynamic Patterns in Patients with Arterial Hypertension and Obstructive Sleep Apneas: Pilot Study Using Impedance Cardiography

Introduction: Arterial hypertension and obstructive sleep apneas are high prevalence diseases frequently associated. Understanding the hemodynamic profiles would allow treatment administration basing on the changes produced by the combination of both diseases. Materials and Methods: A prospective, exploratory pilot study was conducted with the purpose of characterizing the hemodynamic patterns of patients referred to the Arterial Hypertension Center who were without pharmacological treatment at the time of consultation. The hemodynamic pattern and thoracic fluid content were evaluated by impedance cardiography. In addition, office and 24-hour ambulatory monitoring of arterial pressure values were recorded; and the suspicion of sleep apnea was objectively assessed by means of home respiratory polygraphy. Results: 58 patients were included. The diagnosis of sleep apnea was confirmed in 84.5% of the cases (46.5% moderate to severe), and arterial hypertension in 65.2%. The findings of this study showed a progressive decrease in the proportion of the normodynamic pattern and normal thoracic fluid content, in relation to the increase in the severity of the respiratory sleep disorder (p 0.5). Furthermore, office systolic and diastolic pressure showed a progressive increase in relation to the increase in the severity of sleep apnea (p 0.05 and 0.01). Conclusion: The moderate-severe respiratory sleep disorder was related to an increase in resting blood pressure and a trend that did not reach statistical significance in the findings of altered hemodynamic patterns.

Tratamiento con presión positiva de la Apnea Obstructiva del Sueño. Posición de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria / Treatment of Obstructive Sleep Apnea with Positive Pressure. Position of the Argentinian Association of Respiratory Medicine

La Sección de Sueño, Oxigenoterapia y Otros Tratamientos Crónicos Domiciliarios, de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) se planteó desarrollar en nuestro país un documento formal que exponga la base científica y costo económica de la cobertura del tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHOS). Esta iniciativa se basó en la necesidad de analizar la visión de expertos locales que se desempeñan en la realidad coyuntural cotidiana de nuestro país, para elaborar un documento informativo para miembros del equipo de salud. A su vez, exhorta a los diferentes actores del sistema a determinar pautas claras que sirvan de referencia para la generación de políticas públicas. La agenda se inició en septiembre de 2018 en un grupo de redacción. Luego, revisores de cinco provincias argentinas efectuaron una extensa valoración de la evidencia publicada. Para la edición final se realizó una reunión presencial de discusión y generación de consenso. Se plantearon como objetivos; actualizar la base científica que define al SAHOS como problema de salud de proporciones epidémicas con consecuencias demostrables en la salud, analizar los datos de costo-efectividad del tratamiento con CPAP para las formas moderadas a severas y leves con síntomas y unificar conceptos en relación con la calidad mínima necesaria en los tratamientos que se ofrecen. Finalmente, se analiza la situación en la Argentina sobre la base a datos publicados y se presenta una propuesta de mejora en tres niveles: social y económico, logístico-administrativo y clínico

The Sleep, Oxygen Therapy and Other Home Chronic Treatments Section of the Argentinian Association of Respiratory Medicine (AAMR, for its acronym in Spanish) proposed the development in our country of a formal document exposing the scientific and cost-economical foundation of the coverage for the treatment of obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome (OSAHS). This initiative was based on the need to analyze the vision of local experts who work in the daily current reality of our country, in order to create an informative document for the members of the medical staff. In turn, it encourages the different members of the system to determine clear guidelines that could be used as reference for generating public policies. The agenda began in September, 2018 within a writing staff. Then, editors from five Argentinian provinces made a thorough assessment of published evidence. For the final edition, a face-to-face meeting was arranged to discuss and reach a consensus. The suggested objectives were: to update the scientific base that defines the OSAHS as a health problem of epidemic proportions with health consequences; to analyze cost-efficacy data of CPAP treatment for moderate to severe and mild-with-symptoms forms of the disease and to unify concepts in relation to the minimum necessary quality of treatments to be offered. Finally, the situation in Argentina is analyzed basing on published data, and a proposal is presented for improvement in three levels: social and economic, logistic-administrative and clinical.